Lijekovi za hemoroide
Komplikacije Sveobuhvatno liječenje hemoroida uključuje upotrebu lijekova različitih učinaka: protuupalni, analgetski, flebotonični, hemostatski.Liječnik propisuje tablete na temelju indikacija dijagnoze i pritužbe pacijenta.
Simptomi i liječenje varikoznih krvarenja jednjaka
Specijalisti nazivaju varikozne vene jednjaka patološkim procesom, koji karakterizira deformacija vena smještenih u jednjaku. Ovu patologiju karakterizira stvaranje čvorova, povećanje lumena venskih žila. Deformirane vene se uvijaju. Sluznica koja se nalazi iznad njih postaje sve tanja i postaje upaljena. Stručnjaci obično pronađu proširene vene jednjaka u distalnom jednjaku, proksimalnom želucu. Ova se patologija obično javlja zbog povećanja tlaka unutar portalnog venskog sustava. Takav porast tlaka karakterističan je za cirozu jetre. Jednom od komplikacija proširenih vena na ovom području smatra se krvarenje iz proširenih vena jednjaka..
Značajke bolesti
Krvarenje iz vena jednjaka može započeti iznenada, bez prisutnosti bilo kakvih prethodnih znakova. Ezofagealno krvarenje obično se javlja kod bilo koje vaskularne bolesti jednjaka. Mnogi čimbenici mogu izazvati krvarenje:
- fiksacija unutar jednjaka stranog tijela s oštrim rubovima;
- klijanje tumora jednjaka;
- trauma na zidovima organa kroz krut ezofagoskop;
- raspadajući tumor;
- proširene vene jednjaka (urođene, stečene).
Najčešće stručnjaci popravljaju stečene proširene vene jednjaka. Njihove su veličine ponekad vrlo velike. Krvarenje iz varikoznih vena obično započinje spontano.
Širenje vena u donjem dijelu jednjaka događa se zbog zagušenja unutar portalne vene jetre. Ova se patologija obično opaža kod ciroze jetre, tromboze v. portae.
Širenje vena u gornjem dijelu jednjaka može se dogoditi kod guše (zloćudne). Također, ovu patologiju može pokrenuti Randu-Oslerova bolest, angiom jednjaka.
Glavni čimbenik koji provocira proširene vene jednjaka je visoki tlak unutar šupljine portalne vene. Kroz ovu venu krv se usmjerava iz želuca, slezene i gušterače u jetru. Sindrom pritiska unutar portalne vene, koji izaziva povećanje dopuštene razine, naziva se portalna hipertenzija. Ovaj se sindrom obično opaža kod sljedećih bolesti:
- skleroza;
- strukturne promjene na posudama jetre, samom organu (tuberkuloza, kronični hepatitis, amiloidoza, ciroza);
- tromboza;
- Cuddy-Chiarijeva bolest;
- kompresija portalne vene cistama, tumorima, žučnim kamenjem.
Krvarenje iz varikoznih vena može započeti u sljedećim slučajevima:
- kod naprezanja;
- spontano;
- s gastrointestinalnim bolestima;
- s porastom krvnog tlaka;
- u febrilnim stanjima.
Te se bolesti smatraju glavnim uzročnicima proširenih vena jednjaka. U nekim se slučajevima patologija koju razmatramo može pojaviti u prisutnosti kardiovaskularne insuficijencije (kronične), što provocira porast tlaka unutar sistemskog krvotoka.
Ponekad postoje preteče krvarenja. Oni su predstavljeni:
- slano-kiseli okus u ustima;
- škakljanje u grlu;
- povraćanje krvi (grimiz, talog kave).
Ako je gubitak krvi značajan, pacijenta mogu zabrinuti slabost, vrtoglavica, zamračenje očiju + fotopsije, tjeskoba.
Uloga ciroze jetre u pojavi patologije
Proširene vene jednjaka bilježe se u oko 70% bolesnika s cirozom jetre. Što objašnjava ovaj odnos? U prisutnosti ciroze jetre, uočava se stvaranje ožiljnog tkiva umjesto zdravih stanica. Ova je patologija uzrok otežanog protoka krvi. U tom se slučaju primjećuje zagušenje unutar sustava portalne vene. Upravo ti stagnirajući fenomeni izazivaju razvoj proširenih vena u regiji donje distalne zone jednjaka. S takvim kroničnim procesom dolazi do kršenja uobičajene strukture jetre..
U odraslih, razvoj ciroze jetre obično izazivaju sljedeći čimbenici:
- virusni hepatitis;
- česta konzumacija alkohola;
- prisutnost nasljednih bolesti;
- uzimanje lijekova koji imaju sposobnost negativnog utjecaja na parenhim jetre.
Što se tiče novorođenčadi, oni imaju cirozu jetre zbog virusnih infekcija s kojima je majka bolesna u razdoblju trudnoće. Sljedeće infekcije prolaze kroz placentu i utječu na fetus:
- herpes;
- rubeola;
- hepatitis.
Simptomi
Stručnjaci, na temelju statističkih podataka, tvrde da se flebektazija jednjaka dijagnosticira kod jačeg spola 2 puta češće. Najčešće se patologija bilježi kod ljudi čija dob doseže 50 godina. Bolest se u svakom slučaju odvija na osobit način (tromo, brzo).
Uz trom tijek bolesti, pacijent dugo ne može sumnjati na prisutnost patologije. Samo prema manjim simptomima liječnici mogu utvrditi postoje li poremećaji u tijelu. Ovi znakovi uključuju:
- podrigivanje;
- težina, nelagoda u području prsa;
- povećan broj otkucaja srca;
- žgaravica;
- male poteškoće u gutanju hrane.
Doslovno svi gore navedeni simptomi preteča su ezofagitisa. Upravo taj upalni proces prati proširene vene..
Najopasnijom, najozbiljnijom komplikacijom varikoznih vena unutar jednjaka smatra se krvarenje. Ponovljeni gubitak krvi uzrokuje anemiju. Istodobno, dobrobit pacijenta značajno se pogoršava. On pokazuje:
- bljedilo dermisa;
- slabost;
- gubitak težine;
- dispneja.
Je li opasno krvarenje iz proširenih vena jednjaka??
Krvarenje iz vene u jednjaku često nije popraćeno nikakvim simptomima. Nastaje zbog vrućice, prenapona, prejedanja, povišenog krvnog tlaka, progresije bolesti gastrointestinalnog trakta.
Čak i manji gubitak krvi može dovesti do anemije s nedostatkom željeza. Ovim kršenjem dolazi do smanjenja koncentracije željeza.
U nedostatku pravovremenog liječenja proširenih vena, može se otvoriti krvarenje, začepiti se, pojaviti se tromboflebitis. Takve komplikacije mogu uzrokovati dugotrajnu invalidnost, invaliditet.
Ako se pojavi krvarenje jednjaka u pozadini sindroma portalne hipertenzije, može doći do dekompenzacije jetre. U nedostatku pravovremene terapije, to može biti kobno..
Uz obilno krvarenje srčanih, ezofagealnih flebektazija, može se pojaviti hemoragični šok.
Dijagnostika
Za postavljanje varikoznih vena mora se izvršiti fibroezofagoskopija. Ova dijagnostička metoda omogućuje utvrđivanje uzroka koji je pokrenuo krvarenje, ukazat će na prisutnost / razliku ekstraezofagealnih čimbenika koji određuju stupanj dilatacije vena, stanje krvožilnih zidova i predvidjeti puknuće sljedeće aneurizme.
Ako je krvarenje iz vena jednjaka u tijeku, stručnjak neće moći izvršiti ezofagoskopiju. Liječnik bi trebao procijeniti moguću koagulopatiju. To je neophodno iz razloga što su proširene vene često povezane s teškim bolestima jetre..
Liječnik će možda trebati laboratorijske pretrage:
- opća analiza krvi. Potrebno je utvrditi točan broj trombocita;
- testovi jetre;
- određivanje protrombinskog vremena;
- postavljanje Rh faktora;
- određivanje krvne grupe;
- unakrsni test kompatibilnosti za 6 doza crvenih krvnih stanica;
- APTT.
Rentgenska dijagnostika jedna je od najsigurnijih metoda za ispitivanje EVVP-a. Također, liječnik može uputiti pacijenta na sljedeće metode istraživanja:
- MRI jetre.
- Ultrazvuk organa peritoneuma.
Liječenje
S obzirom na osobitosti simptomatologije patologije, liječnik može ostaviti pacijenta na promatranje u odjelu gastroenterologije, kirurgije. Gastroenterolog će morati liječiti osnovnu bolest i spriječiti krvarenje. U tu svrhu stručnjak može pacijentu propisati:
- antacidi;
- hemostatski lijekovi;
- vitamini.
Pacijentu je definitivno potrebna prevencija refluksa jednjaka. Liječnik propisuje strogu prehranu, odmor, pravilnu tjelesnu aktivnost.
Ako se javi krvarenje, pacijentu je potrebna hemostatska terapija. U tu svrhu pacijentu se propisuje:
- vitamin K;
- pripravci kalcija;
- svježe smrznuta plazma.
Hitna ezofagoskopija pomoći će u utvrđivanju izvora krvarenja, zatim se izvodi endoskopsko presijecanje vene koja krvari, primjena trombina, ljepljivog filma i elektrokoagulacija posude. Također možete zaustaviti krvarenje sondom Blackmore.
Ali svi ti postupci ne daju trajni učinak u oko 40-60% slučajeva..
Kirurško liječenje je znatno veće. Izvodi se nakon prestanka krvarenja. Operacija uključuje postavljanje šantova koji smanjuju tlak unutar portalne vene. Shuntovi se postavljaju između portalne vene, sistemske cirkulacije. Stručnjaci vjeruju da je najsigurnija metoda postavljanja šanta endovaskularna transjugularna metoda koja se provodi kroz vratnu venu..
Također, pacijent može izvesti sljedeće operacije:
- splenektomija;
- nametanje splenorenalnih, portokavalnih anastomoza;
- ligacija aziga, portalne vene;
- šivanje, uklanjanje vena jednjaka;
- ligacija slezene arterije.
Prognoza za patologiju je nepovoljna. Stručnjaci smatraju varikozu jednjaka neizlječivom. Prvo krvarenje značajno skraćuje životni vijek (do 3 - 5 godina).
Liječnici smatraju jedinom preventivnom mjerom pravovremeno liječenje bolesti koje mogu izazvati ovu patologiju..
Krvarenje iz proširenih vena jednjaka - terapijska taktika
Krvarenje iz proširenih vena jednjaka posljednja je poveznica u nizu komplikacija ciroze jetre uzrokovanih progresivnom fibrozom jetrenog tkiva, blokadom krvotoka kroz njegovo tkivo, razvojem sindroma portalne hipertenzije, nakon čega slijedi ispuštanje krvi duž puteva kolateralne cirkulacije, uključujući progresivno širenje vena. jednjak praćen puknućem.
Danas su napori liječnika usmjereni na sprečavanje razvoja sekvencijalnih stadija portalne hipertenzije i pronalaženje terapijskih i kirurških metoda koje mogu radikalno smanjiti tlak u sustavu portalnih vena i tako spriječiti rizik od krvarenja iz proširenih vena jednjaka..
Sljedeći je pristup upotreba lokalne endoskopske terapije varikoznih vena kako bi se spriječilo njihovo pucanje..
Trenutno je životno opasna priroda ove komplikacije ciroze jetre apsolutno očita. Proširene vene jednjaka otkrivaju se u 30-40% bolesnika s kompenziranom cirozom jetre i u 60% s dekompenziranom cirozom u vrijeme postavljanja dijagnoze.
Incidencija krvarenja iz proširenih vena jednjaka iznosi 4% godišnje. Rizik se povećava na 15% u bolesnika s srednje do velikim venama. Rizik od ponovnog krvarenja vrlo je visok i ovisi o težini ciroze: u prvoj godini recidiv se opaža u 28% bolesnika s stupnjem A (prema Child-Pughu), u 48% s B i 68% s C. Unatoč postignućima posljednjih desetljeća, krvarenje iz varikoza jednjaka i želuca prati stopa smrtnosti od 10-20% unutar 6 tjedana.
Etiologija i patogeneza
Portalna hipertenzija čest je klinički sindrom, koji se u smislu hemodinamskih poremećaja karakterizira patološkim povećanjem gradijenta tlaka u portalnoj veni (razlika tlaka u portalu i donjoj šupljini vene).
Portalna hipertenzija dovodi do stvaranja portosistemskih kolaterala kroz koje se dio protoka krvi iz portalne vene preusmjerava u sustavnu cirkulaciju zaobilazeći jetru. Normalne vrijednosti gradijenta tlaka u portalnoj veni su 1-5 mm Hg..
O klinički značajnoj portalnoj hipertenziji govori se u prisutnosti njezinih kliničkih manifestacija (širenje promjera portalne i slezenske vene prema ultrazvuku, ascites, proširene vene jednjaka, želuca, rektuma) ili kada gradijent portalnog tlaka prelazi prag vrijednosti od 10 mm Hg. Vrijednost gradijenta tlaka u portalu je u rasponu od 5-9 mm Hg. odgovara pretkliničkom stadijumu portalne hipertenzije.
Etiologija i klasifikacija
Portalna hipertenzija opaža se u bilo kojem patološkom procesu, popraćenom oštećenim protokom krvi u sustavu portalnih vena. Prema anatomskom mjestu zapreke krvotoku, uzroci portalne hipertenzije mogu se klasificirati kao
- subhepatična (koja uključuje slezenu, mezenteričnu ili portalnu venu),
- intrahepatično (bolest jetre),
- suprahepatična (bolesti koje dovode do blokade venskog odljeva iznad jetre).
Prema statistikama, u razvijenim zemljama ciroza jetre uzrokuje oko 90% slučajeva portalne hipertenzije. U zemljama u razvoju, uz cirozu, čest uzrok su i oštećenja malih grana portalne vene kod shistosomijaze. Necirotična portalna hipertenzija (zbog utjecaja drugih patogenetskih čimbenika) čini 10 do 20% svih slučajeva razvoja ovog sindroma.
Najčešći uzrok subhepatične portalne hipertenzije je tromboza portalnih vena (PVT). U odraslih je do 70% slučajeva pojave tromboze posljedica trombofilnih sindroma - urođenih (poput nedostatka proteina C i S) ili stečenih (poput kroničnih oblika mijeloproliferativnog sindroma).
Između ostalih čimbenika, u patogenezi PVT-a igraju ulogu sepsa, abdominalna trauma i abdominalna kirurgija. U oko 30% slučajeva nije moguće utvrditi točan mehanizam razvoja tromboze ("idiopatski" PVT).
Akutni PVT rijetko se dijagnosticira. Karakteriziraju ga sljedeći klinički znakovi: bolovi u trbuhu, vrućica, proljev i začepljenje crijeva u slučajevima crijevne tromboze. Dijagnoza se obično potvrđuje slikovnim testovima (ultrazvuk abdomena s Dopplerom, CT angiografija).
Kronični PVT karakterizira stvaranje kolateralnih žila koje stvaraju "šant" zaobilazeći prepreke protoku krvi. Često u takvih bolesnika na prednjem trbušnom zidu možete vidjeti karakterističnu značajku - "glava meduza". U bolesnika s kroničnim PVT, prvi znak portalne hipertenzije često je epizoda krvarenja iz varikoznih vena..
Najčešći uzrok suprahepatične portalne hipertenzije je Budd-Chiari sindrom (tromboza jetrenih vena). Obturacija se može pojaviti u glavnim jetrnim venama ili u suprahepatičnom segmentu donje šuplje vene. Brojni trombofilni poremećaji u okviru mijeloproliferativne bolesti često se identificiraju kao dodatni čimbenici patogeneze..
Među ostalim komplikacijama PVT-a, potrebno je prisjetiti se mogućnosti nastanka ascitesa i dodavanja zatajenja jetre u pozadini krvarenja iz gastrointestinalnog trakta..
Terapija se provodi antikoagulantnim lijekovima kako bi se spriječio ponovni razvoj i napredovanje tromboze. Pacijentima čije se stanje ne poboljšava terapijom lijekovima preporučuje se nametanje vaskularne portokavalne anastomoze ili transjugularnog intrahepatičnog portosistemskog šanta. Transplantacija jetre indicirana je za bolesnike s teškim oštećenjem jetre.
Intrahepatični uzroci portalne hipertenzije klasificirani su prema rezultatima kateterizacije jetrenih vena. Ova klasifikacija uključuje:
- presinusoidni PG - normalna vrijednost klina i slobodnog venskog tlaka u jetri (VVDP i SVDP);
- sinusoidni PG - povećani VARP i normalni ARP;
- post-sinusoidni PH - povišeni PAP i PAP.
Bilo koji etiološki čimbenici kroničnih bolesti jetre koji dovode do razvoja ciroze jetre, osim kroničnog holestatskog sindroma, uzrokuju sinusoidni PG.
Dijagnoza proširenih vena jednjaka i želuca
Trenutno je EGDS "zlatni standard" kako u dijagnozi proširenih vena jednjaka i želuca, tako i u odabiru terapijske taktike. Endoskopskim pregledom omogućuje se utvrđivanje ne samo prisutnosti, već i lokalizacije proširenih vena, procjene stupnja njihove ekspanzije, stanja stijenke vene, sluznice jednjaka i želuca, prepoznavanja popratne patologije, kao i stigmata prijetnje krvarenjem.
U našoj zemlji najčešće se koristi klasifikacija varikoznih vena prema težini:
- I stupanj - promjer vena je 2-3 mm;
- II stupanj - promjer vene - 3-5 mm;
- III stupanj - promjer vene - više od 5 mm.
Lokalizacijom se razlikuju izolirane proširene vene jednjaka (ograničene varikozne vene srednje i donje trećine jednjaka ili ukupne varikozne vene) i proširene vene želuca.
Kod proširenih vena želuca razlikuju se 4 vrste vena:
- Tip I - gastroezofagealni VVV s proširenjem na srčani i potkardijalni dio manje zakrivljenosti želuca;
- Tip II - gastroezofagealni VVV od ezofagokardijalnog spoja duž veće zakrivljenosti prema fundusu želuca;
- Tip III - izolirani želučani ERV bez ezofagealnog ERV - varikozna transformacija vena fundusnog želuca;
- IV tip - ektopični čvorovi tijela, antrum želuca, dvanaesnik.
Vaskulo- i gastropatija je skup makroskopskih manifestacija uočenih u sluznici jednjaka i želuca kod portalne hipertenzije povezane s ektazijom i širenjem žila sluznog i submukoznog sloja bez značajnih upalnih promjena. Svjetlo - mala područja ružičaste boje okružena bijelim obrisima. Srednje - ravne crvene mrlje u središtu ružičaste areole. Teška - kombinacija s točkovnim krvarenjima.
Određivanje stupnja dilatacije jednjaka:
- umjereno
- izrečena.
Određivanje napetosti varikoznih vena:
- vene se urušavaju tijekom zračne insuficijencije (ne napete) - tlak u portalnom sustavu je nizak, a rizik od krvarenja mali,
- vene tijekom insuflacije ne popuštaju (napete) - tlak u portalnom sustavu je visok, odnosno visok je rizik od krvarenja.
Definicija komorbiditeta
Prediktivni kriteriji za pojavu krvarenja iz varikoza jednjaka i želuca prema endoskopskim podacima:
- stupanj VRV-a;
- lokalizacija VRV-a;
- stupanj dilatacije jednjaka;
- VRV napon - kolaps vena tijekom zračnog udaha;
- ozbiljnost vaskulopatije za vene jednjaka i ozbiljnost gastropatije za želučani BPV.
Pri odabiru taktike liječenja u bolesnika s cirozom jetre (LC) potrebno je procijeniti funkcionalno stanje jetre. Child-Pugh klasifikacija koristi se za procjenu težine bolesnika s LC.
S funkcionalnom klasom CP "A" i "B", kirurška intervencija smatra se mogućom, s dekompenziranom CP (klasa "C") rizik od kirurškog zahvata je izuzetno velik, a u slučaju krvarenja iz varikoza jednjaka i želuca, prednost treba dati konzervativnim ili minimalno invazivnim metodama liječenja.
Liječenje
Glavni uzroci gastroezofagealnih krvarenja kod portalne hipertenzije su:
- hipertenzivna kriza u portalskom sustavu;
- trofične promjene na sluznici jednjaka i želuca zbog poremećene cirkulacije krvi i izloženosti kiselinsko-peptičnom faktoru;
- poremećaji zgrušavanja.
Još uvijek nema konsenzusa oko toga koji je od ovih čimbenika glavni..
Glavni ciljevi liječenja su: zaustavljanje krvarenja; naknada za gubitak krvi; liječenje koagulopatije; prevencija ponavljajućih krvarenja; sprečavanje pogoršanja funkcije jetre i komplikacija krvarenja (infekcije, jetrena encefalopatija, itd.).
Liječenje akutnog krvarenja iz VRV-a (preporuke Bavena V)
- Kada dopunjavate BCC, pažljivo uvodite FFP.
- Transfuzija eritromase za održavanje hemoglobina 80 g / l.
- Upotreba antibiotske terapije za sprečavanje spontanog bakterijskog peritonitisa.
- Prevencija jetrene encefalopatije.
- EGDS se provodi odmah po prijemu u bolnicu.
- Balonska tamponada smije se koristiti samo za masovna krvarenja kao privremenu mjeru.
- Vasoaktivne lijekove treba propisati što je prije moguće ako se sumnja na krvarenje iz VVV..
- EL je preporučena metoda hemostaze; ako je nemoguće provesti, može se koristiti ES.
- Za želučano VRV krvarenje koristi se ljepilo za tkivo (N-butil-cijanoakrilat).
Liječenje lijekovima
U skladu s mehanizmom smanjenja portalnog tlaka, svi se lijekovi mogu podijeliti u 2 glavne skupine.
Venski vazodilatatori:
- nitroglicerin - periferni vazodilatator - smanjuje gradijent jetrenih vena za 40-44% (perlinganit, izosorbid-5-mononitrat);
- natrijev nitroprusid (naniprus).
Nitrati se rijetko koriste kao monoterapija i obično se koriste u kombinaciji s vazopresinom i njegovim analogima. Doziranje: 1,0 ml 1% otopine nitroglicerina (1 ampula perlinganita ili naniprusa) na 400 ml Ringerove otopine ili fiziološke otopine za intravensko kapanje (10-12 kapi u minuti). Uključivanje nitrata u režim liječenja moguće je samo uz stabilnu hemodinamiku i u pozadini kontinuirane korekcije hipovolemije hemodinamskim lijekovima.
Vazokonstriktori:
- somatostatin (stilamin, sandostatin, oktreotid) selektivna je vazokonstrikcija unutarnjih organa povezana s potiskivanjem aktivnosti endogenih vazodilatatora (posebno glukagona) i lučenjem klorovodične kiseline. Portalni tlak smanjen je za 20-25%. Oktreotid se u početku daje kao bolus u dozi od 50-100 mcg, a zatim se prelazi na dugotrajnu intravensku infuziju u dozi od 25-50 mkg / h tijekom 5-7 dana;
- vazopresin, glipresin, terlipresin (remestip) smanjuju arterijski dotok u portalni sustav, smanjujući portalni pritisak za 30-40%.
- smanjiti portalni tlak za 30-40%. Učinak se postiže u roku od 5 minuta;
- povećati krvni tlak za 15-20% i smanjiti učestalost Ps za 15%;
- smanjiti broj transfuzije krvi;
- zaustaviti krvarenje u bolesnika s LC u roku od 12 sati - 70% (placebo 30%);
- preporučuje se davanje pacijentima s sumnjom na varikozno krvarenje prije endoskopske dijagnoze;
- ako je nemoguće odmah privući kvalificirane stručnjake za endoskopiju, upotreba lijeka poboljšava preživljavanje;
- s krvarenjem nepoznate geneze;
- za prevenciju i liječenje hepatorenalnog sindroma;
- terlipresin se u početku koristi kao bolus injekcija u dozi od 2 mg, a zatim intravenski 1 mg svakih 6 sati (2-5 dana ako je naznačeno).
Primjena sengstaken-Blackmore opturacijske sonde
Nakon dijagnoze "krvarenja iz varikoza jednjaka ili želuca" i uklanjanja endoskopa, odmah se umetne sonda za zatvaranje Sengstaken-Blackmore i napuhuju se manžete, čime se postiže pouzdana hemostaza.
Mora se imati na umu da je uvođenje sonde i njezin dugotrajni boravak u nazofarinksu postupak koji pacijentu otežava, stoga je prije uvođenja preduvjet predujam za liječenje (1,0 ml 2% otopine promedola)..
Sonda za zatvaranje uvodi se kroz nosni prolaz, uvodeći želučani balon duboko u želudac, prethodno izmjerivši udaljenost od ušne školjke do epigastrija, koja služi kao putokaz za pravilno postavljanje sonde za zatvaranje u jednjak i želudac.
Zatim se pomoću graduirane štrcaljke pričvršćene na kateter želučanog balona u njega ubrizgava 150 cm3 zraka (ali ne i vode!) I kateter se zatvara stezaljkom. Sonda se povlači do osjećaja elastičnog otpora, a to je način na koji se vene komprimiraju u zoni kardija. Nakon toga, sonda je pričvršćena na gornju usnu ljepljivom žbukom..
Balon jednjaka napuhuje se rijetko i samo ako se nastavlja regurgitacija krvi, inače je dovoljna samo napuhavanje želučanog balona. Zrak se ubrizgava u balon jednjaka u malim obrocima, u početku 60 cm3, a zatim - 10-15 cm3 u razmacima od 3-5 minuta.
Ispunjavanje ovih uvjeta neophodno je kako bi se organi medijastinuma mogli prilagoditi svom pomicanju napuhanim balonom. Ukupna količina ubrizganog zraka u ezofagealni balon obično se podešava na 80-100 cm3, ovisno o težini dilatacije jednjaka i pacijentovoj toleranciji pritiska balona na medijastinum.
Nakon ugradnje sonde, želučani sadržaj se usisava i želudac se opere hladnom vodom. Kontrola nad krvarenjem provodi se dinamičkim praćenjem želučanog sadržaja koji dolazi kroz sondu nakon temeljitog ispiranja želuca.
Kako bi se izbjegle dekubitusi na sluznici jednjaka, nakon 4 sata otopljen je balon jednjaka, a ako u ovom trenutku nema primjesa krvi u želučanom sadržaju, manžetna jednjaka ostaje ispuhana. Želučana manšeta otapa se kasnije, nakon 1,5-2 sata. U bolesnika sa zadovoljavajućom funkcijom jetre, sonda bi trebala biti u želucu još 12 sati kako bi se nadzirao želučani sadržaj, a zatim ukloniti.
U slučaju ponavljanih krvarenja, sondu za zatvaranje treba ponovo umetnuti, balone napuhati, a pacijentu s CP (skupine A i B) ili HSV ponuditi operaciju ili endoskopsku hemostazu, budući da se mogućnosti konzervativne terapije trebaju smatrati iscrpljenima.
Endoskopske metode hemostaze
U kliničkoj praksi koriste se sljedeće metode endoskopske hemostaze za krvarenje iz varikoze jednjaka i želuca:
- podvezivanje;
- skleroterapija;
- ljepilo;
- stentiranje jednjaka.
Endoskopska ligacija varikoziteta jednjaka
Da bi se izvršila endoskopska ligacija varikoza jednjaka pomoću Z.A. Saeed, koji u Rusiju u kompletu za 6 ili 10 prstenova od lateksa isporučuje Wilson-Cook Med. Inc.
Indikacije za endoskopsku ligaciju:
- prevencija i liječenje krvarenja iz varikoziteta jednjaka u bolesnika s portalnom hipertenzijom kada je kirurško liječenje nemoguće;
- u prisutnosti varikoze jednjaka u prethodno operiranih bolesnika ili nakon endoskopske skleroze vena srčanog dijela želuca;
- nemogućnost ligacije vena fundusa želuca;
- opasnost od endoskopskog podvezivanja u slučaju obilnog krvarenja;
- poteškoće u izvođenju endoskopske ligacije nakon endoskopske skleroterapije varikoznih vena;
- nemogućnost endoskopske ligacije vena malog promjera;
- diferencirani pristup ligaciji varikoza jednjaka i želuca.
Intervencija se izvodi na prazan želudac, premedikacija 30 minuta prije zahvata: Promedol 2% 1,0 ml; metacin 1,0 ml supkutano, relanium 2,0 ml intramuskularno. Navodnjavanje ždrijela 1% -tnom otopinom lidokaina (sprej).
Kroz faringealni prsten prolazi endoskop s mlaznicom. Treba naglasiti potrebu za provođenjem dijagnostičke endoskopije prije sesije ligacije, jer plastični cilindar, postavljen na distalni kraj endoskopa, ometa pogled i čini ga "tunelom".
Nakon držanja endoskopa s nastavkom započinje ligacija. U ovom slučaju započinju s područja ezofagokardijalnog spoja, neposredno iznad zupčaste crte. Prstenovi se nanose spiralno, izbjegavajući nametanje ligaturnih prstenova u jednoj ravnini oko opsega radi prevencije disfagije u bližem i daljem razdoblju. Odabrana proširena vena usisava se u cilindar najmanje na pola visine. Tada se prsten ispušta. Odmah postaje jasno da je čvor za podvezivanje postao plav. Dalje, potrebno je nastaviti dovod zraka i donekle ukloniti endoskop; ove manipulacije omogućuju vam uklanjanje povezanog čvora iz cilindra. Tijekom sesije, ovisno o težini VVV, primjenjuje se od 6 do 10 ligatura.
VVV ligacija s tekućim ili kontinuiranim krvarenjem ima neke tehničke značajke. Prvu ligaturu treba nanijeti na izvor krvarenja, a zatim preostale VVV treba podvezati.
Prvi dan nakon EL propisana je glad, ali pacijent može piti. Od drugog dana - obroci na 1. stolu, izbjegavajući velike gutljaje. Hrana treba biti hladna, tekuća ili pasirana. Za bolove je propisan Almagel A koji sadrži anestezin. S jakim bolovima iza prsne kosti, propisani su ublaživači boli. Sindrom boli obično prestaje do 3. dana.
Nakon EL, od 3. do 7. dana, podvezani čvorovi postaju nekrotični, smanjuju se u veličini i gusto su prekriveni fibrinom. Do 7-8-og dana započinje odbacivanje nekrotičnih tkiva s ligaturama i stvaranje opsežnih površinskih ulceracija. Čirevi zarastaju za 14-21 dan, ostavljajući zvjezdaste ožiljke, bez stenoze jednjaka.
Na kraju 2. mjeseca nakon EL, submukozni sloj zamjenjuje se ožiljnim tkivom, dok mišićni sloj ostaje netaknut. U nedostatku komplikacija, kontrolni EGDS provodi se mjesec dana nakon podvezivanja. Dodatne sesije ligacije propisane su u slučaju nedostatka prve sesije, kao i u vezi s pojavom novih debla varikoznih vena tijekom vremena.
Endoskopska ligacija želučanog VRV-a
Za endoskopsku ligaciju želučanih BPV koristi se Olympus HX-21 L-1 uređaj za ligaciju u kojem najlonska petlja promjera 11 i 13 mm, koja odgovara veličini distalne kapice, igra ulogu elastičnog prstena. Ligator se sastoji od radnog dijela s upravljačkom jedinicom i plastičnog omotača za prolazak instrumenta kroz kanal endoskopa. U kompletu se nalazi prozirni distalni poklopac koji odgovara specifičnom modelu gastroskopa. Radni dio je metalna žica i stvarna šipka s kukom.
Nakon pripreme uređaja i postavljanja prozirne kapice na distalni kraj endoskopa, cijev se umetne u kanal endoskopa, a zatim se kroz nju provodi radni dio instrumenta s petljom koja je prethodno stavljena na kuku. Kad se petlja pojavi u vidnom polju, stavlja se u urez na unutarnjoj površini distalnog ruba kapice. Intervencija se izvodi natašte.
Premedikacija 30 minuta prije zahvata: Promedol 2% 1,0 ml; metacin 1,0 ml supkutano, relanium 2,0 ml intramuskularno. Navoditi grlo 1% otopinom lidokaina (sprej).
Kroz faringealni prsten prolazi endoskop s mlaznicom, nakon čega se započinje ligacija. Proširene vene se uvlače u kapu pomoću aspiratora. Petlja se steže dok se ne zaustavi, nakon čega se čvrsto fiksirana ligatura ispuca. Da biste primijenili sljedeću petlju, uklonite radni dio instrumenta iz kanala i ponovite opisane korake.
Pozitivni aspekti ove tehnike uključuju činjenicu da najlonska petlja ostaje na ligiranoj veni želuca 7-14 dana, za razliku od lateksne ligature Wilsona Cooka koja se lizira pod djelovanjem želučanog soka i peristaltike.
Kombinirana ligacija VRV-a jednjaka i želuca
Ako je potrebno podvezati ezofagealno-želučane ERV I i II vrste u bolesnika s PH, koristi se sljedeća tehnika. Prvo se najlonske petlje nanose na želučani BPV, zatim se uklanja endoskop, puni uređajem Wilson Cook, a zatim podvezuje lateks BPV prstenovima ezofagokardijalne zone i jednjaka. Ova metoda omogućuje da se u jednoj seansi podveže do 14-15 proširenih vena želuca i jednjaka.
Iskustvo primjene EL u bolesnika s portalnom hipertenzijom ukazuje na potrebu da pacijent nakon ove intervencije ostane u bolnici 10 dana. Prije otpusta, kontrolnu endoskopiju treba obaviti bez greške. Pacijenti dobivaju upute o prirodi hrane, zabranjuju dizanje, propisuju omotače i antisekretorne lijekove. Preporuča se poštivanje takvih ograničenja režima u roku od 3 tjedna..
Komplikacije endoskopske ligacije: općenito - reakcija lateksa, hipertermija, aspiracija želučanog sadržaja; lokalno - bol u prsima; prolazna disfagija (1-3 dana), ulceracija sluznice i rekurentnog gastrointestinalnog trakta, perforacija jednjaka, striktura jednjaka, stvaranje proširenih vena na fundusu želuca, nemogućnost aspiracije varikoznih vena promjera većeg od 15 mm.
Endoskopska skleroza varikoziteta jednjaka
Metodu endoskopske skleroterapije (ES) vena jednjaka predložili su 1939. C. Crafoord, P. Frenckner. Obliteracija proširenih vena javlja se nakon uvođenja sklerosansa u lumen vene kroz endoskop pomoću duge igle.
Uz intravazalnu metodu skleroterapije, postoji i metoda paravazalne primjene sklerozanta koja se temelji na uvođenju sklerozanta u blizini vene, uslijed čega se varikozni čvorovi u početku komprimiraju zbog edema, a zatim zbog stvaranja vezivnog tkiva.
Za intravasalnu primjenu najčešće se koristi natrijev tetradecil sulfat (trombovar) u količini od 5-10 ml za svaku injekciju. Nakon injekcije sklerozanta potrebno je stisnuti venu na mjestima uboda. To osigurava stvaranje tromba kao rezultat edema vaskularnog endotela. U jednoj seansi ne tromboziraju se više od 2 proširene vene kako bi se izbjegla povećana stagnacija u ERV-u želuca.
Glavni cilj paravazalne skleroterapije je stvaranje edema submukoznog sloja, što omogućuje cijeđenje proširenih vena i zaustavljanje krvarenja, a zatim, 5-7. Dana, aktiviranjem sklerotičnog procesa u submukoznom sloju, osigurava stvaranje cicatricialnog okvira.
Postupak se izvodi u lokalnoj anesteziji s 1% otopinom lidokaina s preliminarnom premedikacijom s 1 ml 2% otopine promedola i 2 ml relanija. Preliminarno se sluznica jednjaka i želuca navodnjava s 96% alkohola u količini od 10-12 ml.
Skleroterapija započinje s područja ezofagokardijalnog čvora i nastavlja se u proksimalnom smjeru. Od sklerozirajućih sredstava, u pravilu se koristi etoksisklerol (Njemačka), koji sadrži 5–20 mg polidokanola u 1 ml etilnog alkohola. Najčešće korišteni etoksisklerol u koncentraciji od 0,5%. Sa svakom injekcijom ne ubrizgava se više od 3-4 ml sklerozanta. Tipično se napravi 15 do 20 injekcija. Jedna sesija troši do 24-36 ml sklerozanta.
Sklerozant ubrizgan kroz injektor stvara gusti edem s obje strane varikozne vene, komprimirajući žilu. Na kraju sesije skleroterapije, proširene vene praktički se ne otkrivaju u edematoznoj sluznici. Propuštanje krvi s mjesta uboda obično je beznačajno i ne zahtijeva dodatne mjere.
Neposredno razdoblje nakon skleroterapijske terapije obično nije praćeno bolovima. Pacijentu je dopušteno piti i uzimati tekuću hranu 6-8 sati nakon zahvata. Nakon 1. sesije skleroterapije, postupak se ponavlja nakon 6 dana, dok se pokušava pokriti područja jednjaka ERV-om koja su bila izvan zone djelovanja 1. sesije skleroterapije. 3. sesija skleroterapije provodi se nakon 30 dana, dok se procjenjuje učinkovitost liječenja, dinamika smanjenja stupnja VRV-a i uklanjanje prijetnje krvarenjem. 4. sesija skleroterapije propisana je za 3 mjeseca.
Duboki cicatricialni proces u submukoznom sloju jednjaka i želuca tijekom ponovljenih sesija ES sprječava mogućnost postojećih venskih kolaterala za njihov razvoj i varikoznu transformaciju. Liječenje se nastavlja sve dok se ne postigne učinak iskorjenjivanja ili dok se ne postigne pozitivan rezultat. To zahtijeva prosječno 4-6 sesija skleroterapije godišnje. Dinamička kontrola provodi se naknadno jednom u 6 mjeseci. Ako je potrebno, ponovite postupak.
Provođenje skleroterapije s tekućim krvarenjem ima neke osobitosti. Kada se otkrije vena koja krvari, ovisno o lokalizaciji izvora, uvođenje sklerozanta provodi se s obje strane vene koja krvari. U ovom je slučaju potrebno ubrizgati značajnu količinu sklerozanta prije hemostaze. Da bi se postigao učinak, potrebna količina sklerozanta često premašuje 10-15 ml..
Ova okolnost zahtijeva kontrolnu endoskopiju 3-4 dana nakon endoskopske hemostaze, često se u to vrijeme već formira zona nekroze sluznice. U nedostatku komplikacija, pacijenti se podvrgavaju kontrolnoj ezofagogastroduodenoskopiji i, ako je potrebno, ponovljenoj sklerozi nakon 3, 6, 12, 24, 36 mjeseci.
Upotreba ljepljivih sastava
U slučajevima kada skleroterapija ne uspije zaustaviti krvarenje (kod proširenih vena želuca), koriste se ljepljivi sastavi za cijanokrilat. Koriste se dva ljepila za tkivo: N-butil-2-cijanoakrilat (histoakril) i izobutil-2-cijanoakrilat (bukrilat).
Kad uđe u krv, cijanoakrilat se brzo polimerizira (20 s), uzrokujući obliteraciju žile, čime se postiže hemostaza. Nekoliko tjedana nakon injekcije, čep za ljepilo odbacuje se u lumen želuca. Vrijeme ubrizgavanja ograničeno je na 20 sekundi zbog polimerizacije histoakrila. Nepoštivanje ovog uvjeta dovodi do prijevremenog stvrdnjavanja ljepila u injektoru, što ne dopušta široku upotrebu ove metode za liječenje i prevenciju krvarenja iz varikoza jednjaka i želuca..
Ako je endoskopska hemostaza neučinkovita i ako postoji izvor krvarenja u jednjaku, može se koristiti Danis stent.
Endovaskularne metode liječenja krvarenja iz varikoza jednjaka i želuca
Loša tolerancija opsežnih traumatičnih kirurških intervencija kod pacijenata s cirozom jetre poslužila je kao osnova za odbijanje operacija portokavalnog ranžiranja u korist tehnike transhepatičke perkutane obliteracije ekstraorganskih vena želuca, koju su 1974. opisali A. Lunderquist, J. Vang.
Značenje ove intervencije je razdvajanje protoka portokavalne krvi embolizacijom lijevih želučanih i kratkih vena želuca uz pomoć embolizirajućih materijala i metalne spirale Gianturco, što smanjuje napetost u VRV-u želuca i jednjaka, a time i smanjuje rizik od krvarenja.
Endovaskularna embolizacija želučanog VRV-a
Endovaskularna embolizacija želučanog ERV koristi se za prevenciju i liječenje krvarenja iz proširenih vena ezofagokardijalne zone. Ali učinkovit je i protiv ponavljanih krvarenja iz vena želuca. Ova se manipulacija može provoditi samo u klinikama koje imaju skupu rentgensku angiografsku opremu..
6 mjeseci nakon prvog postupka potrebno je ponoviti endovaskularnu embolizaciju zbog brze rekanalizacije tromboziranih vena i visokog rizika od ponovljenih krvarenja. Ova se metoda može provoditi samo u bolesnika s cirozom jetre i patentnom portalnom venom. Kobna komplikacija ove tehnike je produljena tromboza portalne vene i naknadno nekontrolirano krvarenje iz varikoza jednjaka i želuca..
Prekomjerno intrahepatično portosistemsko ranžiranje
Veliko zanimanje kliničara izazvalo je uvođenje u praksu intrahepatičnog intrahepatičnog portosistemskog ranžiranja, koje su razvili J. Rosch i sur. 1969. Uobičajena kratica za ovu tehniku je TIPS (Transjugularni intrahepatični portosistemski šant).
Nakon punkcije vratne vene pomoću kompaktnih vaskularnih endoproteza, stvara se intrahepatična fistula između velikih jetrenih vena i grana portalne vene. Kao rezultat upotrebe TIPS-a, hepatopetalni protok krvi se očuva i provodi se posebna dekompresija portala.
Jedna od indikacija za ovaj postupak je neuspjeh konzervativnog i endoskopskog liječenja krvarenja iz varikoza jednjaka i želuca. Glavne rane komplikacije nakon postavljanja TIPS-a su stenoza šanta i tromboza, što dovodi do ponovljenih krvarenja. Ova komplikacija zahtijeva ponovno postavljanje stenta. Kasne komplikacije uključuju jetrnu encefalopatiju koja se očituje u 30% bolesnika.
Prema mišljenju pretežne većine autora, uporaba TIPS-a trebala bi biti ograničena na slučajeve obilnih krvarenja iz proširenih vena jednjaka i želuca u bolesnika s cirozom jetre i portalnom hipertenzijom, za koje je planirana transplantacija jetre. U prisutnosti visokog rizika od razvoja zatajenja jetre, svrsishodnije je koristiti endoskopske metode liječenja proširenih vena.
Kirurški tretmani
Šivanje proširenih vena želuca i jednjaka (operacija M.D. Patior)
Izvodi se laparotomija gornje srednje linije. Na prednjem zidu želuca, bliže kardiji, nanose se najlonski šavovi, između kojih se stjenka želuca secira 10-12 cm. Linija reza ide uzdužno od fundusa želuca prema manjoj zakrivljenosti. Nakon otvaranja lumena želuca i isisavanja njegovog sadržaja, u lumen želuca umetne se ogledalo kojim se podiže gornji dio prednje stijenke želuca.
Tada kirurg prstima lijeve ruke ispravlja sluznicu manje zakrivljenosti želuca bliže otvoru jednjaka. Obično ova tehnika omogućuje dobru vizualizaciju proširenih vena kardija, ostavljajući nekoliko (obično 3-5) debla u jednjaku. Šivanje proširenih vena započinje, u pravilu, iz manje zakrivljenosti želuca, iz najizraženijeg trupa s odvojenim prekinutim šavovima. Zatim se povlačenjem ligatura vene jednjaka zašivaju, šavovi se nanose u razmacima od 8-10 mm.
Nakon obrade jednog debla, prelaze na šivanje drugog, itd. U pravilu je moguće šivati vene u jednjaku za 2-4 cm iznad ezofagokardijalnog spoja. Vene srčanog dijela također su prošivene odvojenim prekinutim šavovima u uzorku "šahovnice". Tijekom šivanja, iglu treba pokušati provući ispod trupa vene, bez probijanja stomaka ili jednjaka kroz i bez zahvata susjednih vena. Ako je zid vene oštećen i započne krvarenje, potonje se zaustavlja ponovnim šivanjem.
Kao šav preporučuje se dugotrajni upijajući materijal: vicryl, dexon, makson, polisorb, kromirani catgut. Ne preporučuje se upotreba šavnog materijala koji se ne apsorbira: svile, najlona, prolena itd., Jer se erozije ligature naknadno pojavljuju u području ligature, što može biti izvor ponovljenih krvarenja.
Tijekom operacije treba držati želučanu sondu u jednjaku radi kontrole, što je referentna točka kako se ne bi zašio lumen jednjaka. Nakon završetka glavne faze operacije, stijenka želuca zašiva se dvorednim šavom.
Uvjeti za šivanje vena jednjaka kod prethodno operiranih bolesnika pogoršavaju se. Njihov trbušni pristup srčanom dijelu želuca značajno je otežan zbog izraženih priraslica i velikog krvarenja u operacijskom području. Prednji zid želuca često je čvrsto zalemljen za prednji trbušni zid i lijevi režanj jetre.
U ovoj situaciji, gastrotomija se može izvesti kroz stražnji zid želuca, nakon otvaranja gastrokoličnog ligamenta. Stoga se kod prethodno operiranih pacijenata, zbog izraženog adhezivnog postupka, ova intervencija izvodi iz transtorakalnog pristupa.
Gastrotomija iz torakalnog pristupa, provedena duž 7-8. Interkostalnog prostora s lijeve strane s presjekom rebranog luka i naknadne dijafragmotomije, povoljno se razlikuje od gastrotomije od trbušnog pristupa po tome što stvara dobar pogled na kardiju i ezofagealno-želučani spoj i omogućuje dovoljno slobodnog šivanja proširenih proširenih žila. vene za 3-5 cm.
Operacija završava obveznom drenažom trbušne šupljine (s trbušnim pristupom) ili pleure (s transtorakalnim pristupom).
Preoperativna priprema tijekom operacije na planirani način: korekcija funkcionalnih poremećaja jetre (za bolesnike s LC) i liječenje trofičnih poremećaja u sluznici jednjaka i želuca. U prisutnosti recidiva gastroezofagealnih krvarenja u bolesnika s HSV i LC skupina A i B, pitanje hitne kirurgije treba riješiti u roku od 12-24 sata.
Splenektomija je indicirana samo kada je slezena velika, što sprečava pristup želucu. Trbušni pristup za izvođenje operacije optimalan je u prethodno neoperiranih bolesnika. U bolesnika s HSV-om i kompenziranim LC-om, prethodno opetovanim operiranjem trbušne šupljine, ako je nemoguće izvesti RCA, ovu operaciju treba izvesti iz transtorakalnog pristupa.
Za završetak operacije neophodna je odgovarajuća drenaža. Od postoperativnih komplikacija u bolesnika operiranih zbog hitnih indikacija, moguć je razvoj ascites-peritonitisa. Zbog toga bi u operacijskoj sali trebalo započeti terapiju antibioticima..
U želudac se ugrađuje nazogastrična sonda za uvođenje hiperosmolarnih otopina kako bi se crijeva brzo očistila od krvi, zajedno sa sifonskim klistirima.
Prilično ozbiljna komplikacija nakon operacije je recidiv krvarenja nakon erupcije ligatura u ezofagokardijalnoj regiji tijekom prolaska bolusa s hranom. Nakon umetanja sonde za zatvaranje i zaustavljanja krvarenja, konačna hemostaza postiže se endoskopskim injekcijama mjesta krvarenja s 0,5% otopine etoksisklerola.
Liječenje (sekundarno) sprečavanje ponovljenih krvarenja trebalo bi započeti što je prije moguće, budući da je prva epizoda gastrointestinalnog krvarenja u bolesnika s cirozom u 60% slučajeva popraćena ponovnim ponavljanjem.
U tu svrhu propisani su neselektivni beta-blokatori (propranolol, nadolol, anaprilin, atenolol itd.), Koji mogu smanjiti rizik od ponovnog krvarenja za 30-40%. Lijekovi se propisuju u dozi koja smanjuje brzinu otkucaja srca u stanju mirovanja za 25% ili u početku s niskim otkucajima srca, do 55 otkucaja / min. U prisutnosti kontraindikacija, alternativa je upotreba izosorbid mononitrata. U ovoj skupini bolesnika moguće je koristiti karvedilol, koji je neselektivni beta-blokator sa značajnim anti-alfa-1-adrenergičkim djelovanjem. U kliničkim studijama pokazano je da imenovanje karvedilola u bolesnika s cirozom jetre uzrokuje izraženije smanjenje portalskog tlaka.
Prema našem mišljenju, nezadovoljavajući rezultati liječenja u općim kirurškim bolnicama bolesnika s cirozom u vrijeme akutnog krvarenja iz varikoznih vena (VRV) uvelike su posljedica činjenice da se program liječenja u većini slučajeva temelji na pogrešnim predodžbama o mogućnosti postizanja hemostaze zbog očekivane konzervativne terapije..
Međutim, rezultati primjene konzervativnih metoda hemostaze u visini ezofagealno-želučanog krvarenja daleko su od zadovoljavajućih. Mortalitet doseže 65,6%, a u skupini koja odgovara funkcionalnoj klasi C približava se 100%.
Stoga je danas apsolutno jasno da se pacijent s CP u vrhuncu krvarenja iz varikoze jednjaka i želuca ne može rutinski liječiti. Razina naprednih visokih medicinskih tehnologija danas omogućava reviziju niza konceptualnih aspekata tradicionalne kirurgije portalne hipertenzije i prevladavanje ozbiljne barijere koja se razvila između progresivnog povećanja broja pacijenata koji umiru od krvarenja iz vena jednjaka i želuca, s jedne strane, i dominacije negativnog stava prema kirurškom liječenju bolesnika s PH. - s drugom.
Krvarenje iz proširenih vena jednjaka i želuca
Jedan od prvih lijekova koji se koristi za zaustavljanje varikoznog krvarenja bio je vazopresin. Uzrokuje izraženu kontrakciju arteriola unutarnjih organa i smanjenje protoka protoka krvi. Primjena vazopresina dovodi do zaustavljanja krvarenja u 55% slučajeva, ali nuspojave (ishemija miokarda, smanjeni minutni volumen, poremećaji srčanog ritma, hipertenzija, hiponatremija itd.) Uočavaju se u 20-30% bolesnika [1]. Zbog gore navedenih nuspojava, lijek se trenutno praktički ne koristi. Primjenjuje se intravenozno u dozi od 0,2-0,4 U / min dok krvarenje ne prestane i 12 sati nakon toga, a zatim se lijek otkazuje postupnim smanjenjem doze u roku od 24-48 sati.
Pokušavajući smanjiti nuspojave vazopresina, istodobno se primjenjivao nitroglicerin. Tako je Tsai U.T. i sur., uspoređujući rezultate primjene intravenske infuzije vazopresina (19 bolesnika) i vazopresina u kombinaciji s sublingvalnim nitroglicerinom (20 ljudi) uočili su komplikacije u 17 bolesnika iz prve skupine (6 teških) i 7 bolesnika iz druge skupine (2 teške) [ 21]. Nije bilo značajnih razlika između broja bolesnika koji su postigli hemostazu..
Terlipresin (Terlipressin) - sintetički analog vazopresina. Doziranje 2 mg svaka 4-6 sati (intravenozno) tijekom 24-48 sati. U jednoj od studija, primjena ovog lijeka kod 80 osoba s varikoznim krvarenjem omogućila je postizanje hemostaze u 80% slučajeva, komplikacije su se dogodile u 38,8% bolesnika (6,2% teških) [4].
Somatostatin povećava otpor u arterijama unutarnjih organa i smanjuje protok krvi i portalni tlak. Daje se u bolusnoj dozi od 250 mcg, nakon čega slijedi intravenska infuzija brzinom od 250-500 mcg na sat. U radu koji smo ranije spomenuli, njegovo je uvođenje omogućilo postizanje hemostaze u 84% slučajeva, a komplikacije su primijećene samo u 4 od 81 osobe [4].
Sintetski analog somatostatina - oktreotida, kod nas poznat kao sandostatin, daje se intravenozno brzinom od 25-50 mcg na sat (ponekad se prvo propisuje kao bolus u dozi od 50 mcg) do 5 dana. Jenkins i sur., Izvijestili su da su oktreotid i skleroterapija podjednako učinkoviti za varikozno krvarenje, pri čemu je hemostaza postignuta u 85%, odnosno 82% slučajeva [11]. Treba naglasiti da se u obje skupine dodatna uporaba balonske tamponade tijekom 12 sati za postizanje hemostaze nije smatrala znakom neučinkovitosti intervencije. Bez takvog dodatnog liječenja zaustavljeno je krvarenje samo u 26% i 18% bolesnika randomiziranih na skleroterapiju odnosno oktreotid. U drugoj studiji, primjena oktreotida, kombinacija oktreotida s endoskopskom terapijom i čisto endoskopska terapija rezultirali su prestankom krvarenja u 69%, 97% i 93% slučajeva [16]. Rezultati terapije oktreotidom jako se razlikuju, kao što su Silvain i suradnici izvijestili o postizanju hemostaze u 55% pacijenata koji su je primili [17], a prema Sung i sur., Upotreba ovog lijeka učinkovito je kontrolirala krvarenje u 84% slučajeva [19]. To je vjerojatno posljedica upotrebe različitih doza lijeka, kao i različite težine temeljne patologije varikoznih vena jednjaka. Na temelju meta-analize studija posvećenih upotrebi oktreotida u akutnoj epizodi varikoznog krvarenja, zaključeno je da je njegova učinkovitost bolja od vazopresina ili terlipresina i usporediva je sa skleroterapijom, međutim, naglašeno je da su potrebne daljnje studije kako bi se utvrdila doza, način primjene i trajanje upotrebe droge [2 ].
Endoskopsko liječenje
Skleroterapija. Najstarija metoda endoskopskog liječenja krvarenja proširenim venama jednjaka je skleroterapija. Koriste se razne vrste sklerozansa, a njihova je učinkovitost uglavnom slična, a izbor ovisi o dostupnosti određenog lijeka i osobnim željama liječnika. U pravilu se u svaku točku ubrizga 1-2 ml sklerozanta (ovisno o veličini vene), ali ne više od 20 ml po sesiji. Lijek se može ubrizgati i u samu venu i pored nje, najčešće se koristi kombinirana tehnika. U većini slučajeva, sklerozant se prvo ubrizgava u točku vene koja je izvor krvarenja, a zatim se sustavno ubrizgava u svaki venski stupac, od gastroezofagealnog spoja do srednje trećine jednjaka. Ubod igle kroz proboj vene može prouzročiti dodatno krvarenje; u tom se slučaju preporučuje prolazak aparata u želudac, čime se "tamponira" vena 1-2 minute.
Klasičnim dokazom učinkovitosti skleroterapije smatra se studija koju su proveli Hartigan i sur., A koja je izvijestila o postizanju hemostaze korištenjem ove tehnike u 91% bolesnika [8]. I drugi autori daju slične rezultate [22].
Korištenje balonske tamponade nakon skleroterapije poboljšava njezine rezultate [20].
Podvezivanje. Endoskopska ligacija varikoznih vena jednjaka temelji se na davljenju varikoznih vena elastičnim ligaturama u obliku slova O. Prvo se aparat s posebnim nastavkom na kraju (u obliku kratke prozirne cijevi s lateksnim prstenovima) približi veni, uključi se usisavanje, a presjek vene usisa u cijev (usisavanje treba provoditi sve dok se vidno polje ne pretvori u "crvenu mrlju"). Zatim se prsten odbacuje s cijevi i istiskuje usisani dio vene. Prvi prsten nanosi se na područje krvarenja, zatim na svaki venski trup, počevši od gastroezofagealnog spoja, a zatim proksimalno spiralira. Hemostaza se postiže u do 90% slučajeva [18].
Mnoga su istraživanja uspoređivala učinkovitost skleroterapije i ligacije za zaustavljanje krvarenja iz vena jednjaka. I odvojeni radovi [13, 14] i metta-analiza [12], posvećeni usporedbi ovih tehnika, ukazuju da je vjerojatnost da ligacija uzrokuje komplikacije, niži mortalitet i manje sesija endoskopije potrebno za postizanje rezultata. Jedan od nedostataka ligacije može biti slaba vidljivost u uvjetima aktivnog krvarenja zbog smještaja uređaja za ligaciju na kraju aparata..
Napokon, metta-analiza 9 studija posvećenih kombiniranoj primjeni lijekova i endoskopskoj terapiji u liječenju krvarenja u proširenim venama jednjaka pokazala je značajne prednosti ovog pristupa [5].
Tamponada balona
Ova metoda liječenja je široko opisana, najpoznatija vrsta balona u Rusiji je sonda Blakemore. Ako je balon pravilno umetnut, krvarenje se zaustavlja u 60–90% slučajeva [3], ali vrlo često nastavlja se nakon uklanjanja. Maksimalno vrijeme zadržavanja balona u jednjaku ne smije biti duže od 24 sata.
Kirurgija
SAVJETI. Trasjugularno intrahepatično portosistemsko ranžiranje (TIPS) sastoji se od stvaranja umjetnog intrahepatičnog kanala između hepatične vene i velikog trupa portalne vene i umetanja metalnog samoproširivog stenta u njega. Ova tehnika omogućuje gotovo uvijek zaustavljanje krvarenja, uključujući i otpornost na druge vrste terapije [15]. Postupak se izvodi u lokalnoj anesteziji, njegove faze uključuju: probijanje vratne vene, uvođenje katetera u srednju hepatičnu venu, ubod portalne vene (iglom koja je prošla kroz kateter), širenje probojnog kanala balonom (duž vodilice instalirane kroz iglu), postavljanje stenta. Glavni nedostatak tehnike je gotovo neizbježni razvoj hepatične encefalopatije, velika složenost i slaba dostupnost u uvjetima naše zemlje..
Bypass operacija. Učinkovitost ove vrste operacija usporediva je s TIPS-om, ali njihova je trauma mnogo veća, osim toga, razvoj encefalopatije također je ozbiljan problem..
Devaskularizirajuće operacije. To uključuje presijecanje jednjaka (pomoću kružnog klamerice, tj. Uz istodobnu anastomozu) i devaskularizaciju gastroezofagealnog spoja (presijecanje jednjaka, slenektomija i ligacija želučanih i transezofagealnih vena). Te intervencije učinkovito zaustavljaju krvarenje, ali ne uklanjaju uzrok portalne hipertenzije, što dovodi do brzog recidiva varikoznih vena jednjaka..
zaključci
Na temelju gornjih podataka, smatramo da su sljedeće taktike opravdane u bolesnika s varikoznim žilama jednjaka:
- Rana primjena vazoaktivnih lijekova, u ruskim uvjetima, je oktreotid, bolusna doza od 50 mcg, a zatim infuzija brzinom od 50 mcg na sat. Čak i ako to ne dovede do trajnog zaustavljanja krvarenja, tada će njegov privremeni prestanak ili čak smanjenje olakšati rad endoskopista na relativno "suhom" polju. Primjena oktreotida trebala bi trajati do 5 dana kako bi se spriječilo rano ponavljanje krvarenja, uključujući nakon endoskopske hemostaze.
- Hitna endoskopija s ligacijom proširenih vena jednjaka (ako nije, skleroterapija). Kad prestane krvarenje, treba nastaviti s iskorjenjivanjem vena jednjaka, s učestalošću intervencija 2 puta tjedno. Sonda Blakemore može biti koristan dodatak skleroterapiji.
- Uz nastavak krvarenja ili njegovo ponavljanje u akutnoj fazi - Blakemoreova cijev s kontinuiranom infuzijom vazoaktivnih lijekova.
- Ako je sve navedeno neučinkovito ili nedostupno, kirurško liječenje.
Ni u kojem slučaju ne bismo smjeli zaboraviti na obnavljanje volumena cirkulirajuće krvi, borbu protiv encefalopatije i dekompenzaciju funkcija jetre, kao i profilaktički propisivanje antibiotika.